Aanmelden

Door het invullen van onderstaande gegevens meld je je aan voor gesprekken op onze praktijk. Als je een vergoeding van je verzekeraar voor de behandeling wenst, is een verwijzing van je huisarts noodzakelijk. Na het invullen sturen we je een bevestiging van ontvangst via een beveiligde mail. Je staat dan op onze wachtlijst. Zodra er plaats is nemen we contact met je op voor het plannen van een intake. Zorg ervoor dat je goed bereikbaar bent op de telefoonnummers die je achterlaat; per mail een afspraak maken is niet goed mogelijk. Als je niet bereikbaar bent, duurt het natuurlijk langer voordat we een afspraak kunnen inplannen.
 
Met het versturen van dit formulier verklaar je je op de hoogte van en akkoord met ons privacystatement. We willen je vragen onderstaand formulier geheel in te vullen. De met een sterretje aangegeven velden zijn verplicht; vul je ze niet in dan wordt het formulier ook niet verstuurd.
 
Voorletters:*
Roepnaam:*
Achternaam + evt. meisjesnaam:*
Geboortedatum:*
Geslacht:*
BSN-nummer:*
Straatnaam en huisnummer:*
Postcode:*
Woonplaats:*
E-mailadres:*
Telefoonnummer:*
Waarvoor zoek je behandeling?:*
Naam huisarts:*
Heb je een verwijsbrief van je huisarts gekregen ?:*
Mogen wij contact hebben met je huisarts over jou ?:*
Welke zorgverzekering heb je?:*
Heb je op dit moment aanvullende vragen of opmerkingen?: