Aanmelden

Door het invullen van onderstaande gegevens meld je je aan voor gesprekken op onze praktijk. Let wel: als je een vergoeding van je verzekeraar voor de behandeling wenst, is een verwijzing van je huisarts noodzakelijk. Na het invullen sturen we je een bevestiging van ontvangst via de mail. Je staat dan op onze wachtlijst. Zodra er plaats is nemen we contact met je op voor het plannen van een intake. Zorg ervoor dat je goed bereikbaar bent op de telefoonnummers die je achterlaat; per mail een afspraak maken is niet goed mogelijk. Als je niet bereikbaar bent, duurt het natuurlijk langer voordat we een afspraak kunnen inplannen.
 
Met het versturen van dit formulier verklaar je je op de hoogte van en akkoord met ons privacybeleid.
 
Voorletters:*
Roepnaam:*
Achternaam + evt. meisjesnaam:*
Geboortedatum:*
Geslacht:*
Burgerlijke staat:*
BSN-nummer:*
Straatnaam en huisnummer:*
Postcode:*
Woonplaats:*
E-mailadres:*
Mobiel nummer:
Vast telefoonnummer:*
Klacht(en) waar je voor komt:
Ben je eerder op onze praktijk in behandeling geweest ? :
Naam huisarts:*
Heb je een verwijsbrief van je huisarts gekregen ?:*
Mogen wij contact hebben met je huisarts over jou ?:*
Zorgverzekeraar:
Polisnummer:
Heb je op dit moment aanvullende vragen of opmerkingen?: