Met het versturen van dit formulier verklaar je je op de hoogte van en akkoord met ons privacystatement. We willen je vragen dit formulier geheel in te vullen. De met een sterretje aangegeven velden zijn verplicht; vul je ze niet in dan wordt het formulier ook niet verstuurd.

Na het invullen sturen we je een bevestiging van ontvangst via een beveiligde mail. Je staat dan op onze wachtlijst. Zodra er plaats is nemen we contact met je op voor het plannen van een intake. Zorg ervoor dat je goed bereikbaar bent op de telefoonnummers die je achterlaat; per mail een afspraak maken is niet goed mogelijk.

Let op: Je kunt geen voorkeurtijden aangeven voor een intakegesprek. Je wordt twee keer telefonisch benaderd voor een afspraak. Wijs je ons voorstel twee keer af, dan zetten we je weer onderaan de wachtlijst. Als je eenmaal in behandeling bent, kun je in overleg met je behandelaar tot vervolgafspraken komen.